インフルエンザ 予防 接種 予診 票 ダウンロード

インフルエンザワクチンの接種について インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に できるだけ詳しくご記入ください。

インフルエンザ 予防 接種 予診 票 ダウンロード

インフルエンザ予防接種をご希望の方はpdfファイルにて予診票をご用意しております。 pdfファイルをダウンロードし印刷後、ご記入してご持参ください。 10月1日よりインフルエンザ予防接種を開始予定です。 予約受付は9月中旬より開始予定です。 予防接種のみで来院される方は、事前に以下の予約システムで予約をしてください。 予防接種の時間は、午前11時45分~12時10分としております。 以下の予診票を印刷し、必要事項をご記入の上、予約 ... インフルエンザhaワクチン予防接種予診票 任意接種用 質問事項 回答欄 医師記入欄 1. 今日受ける予防接種について説明文(裏面)を読んで理解しましたか。 いいえ はい 2. 今日、普段と違って具合の悪いところがありますか。 はい 具体的に( )いいえ 3. 高齢者予防接種予診票は、本人が再発行の依頼ができない場合のみご使用ください。 ダウンロードした予診票を使用する際は、対象者であることの確認及び自己負担額の確認が必要ですので、必ず健康増進課までお問い合わせください。 千葉市の「高齢者インフルエンザ予防接種予診票」に必要な事項を記入してください。 (協力医療機関の窓口でも受け取ることができます) 住所と年齢のわかるもの(保険証等)と、予診票(協力医療機関の窓口で受け取る場合は不要)を持って予約した医療機関へ行き、接種してください。 アステラス製薬が提供する医療関係者向けサイトの予防接種 予診票に関するページです。 ② 「予防接種番号印字済み予診票」について. 日本脳炎2期(9歳)、二種混合:dt(11歳)の定期予防接種の対象となるお子さんがいる世帯には、予防接種番号を印字した予診票を、それぞれの接種対象年齢を迎える直前に順次発送いたします。 予防接種には、自らが病気にかかりにくくなるだけでなく、社会全体でも流行を防ぐ効果があります。 ポリオ、ジフテリアなど、過去には、命に関わったり障害の原因となっていた重い感染症も、誰もが予防接種を受けることで、今では流行しなくなりました。 インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 *接種希望の方へ:太ワク内にご記入下さい。 *お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 インフルエンザワクチンの接種について インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があり ます。そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態を なお、予診票については、予防接種の種類により異なる紙色のものを使用すること等により予防接種の実施に際して混同を来さないよう配慮すること。 (2) 作成した予診票については、あらかじめ保護者に配布し、各項目について記入するよう求めること。 インフルエンザ予防接種予診票(タガログ語) (Word 108.0KB) 薬の服薬に関する説明書(英語、中国語(簡体字)、韓国語、タガログ語) 一般的な薬袋(内服薬、外用薬、頓服薬)に記載されている、薬の服用に係る説明文及び一般的な薬の効能等を記載しました。 インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 *接種希望の方へ:太ワク内にご記入下さい。 *お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 記載いただきました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。 予防接種済証、5.さいたま市定期予防接種料交付金交付申請書 (5)接種日当日 ア 接種を受ける前に以下の書類を医療機関に渡してください 1.予防接種依頼書(さいたま市の文書名は「予防接種法に基づく予防接種について」です) 2.さいたま市の予診票、3. インフルエンザ予防接種予診票ダウンロード(令和元年) インフルエンザ予防接種 (令和元 年10月15日(火)から令和2年1月15日(水)). インフルエンザの予防接種をご希望の方は、「インフルエンザワクチンの接種について」(このページの最下段に記載)をご確認後、予診票を印刷して ... 予診票(インフルエンザ予防接種予診票ダウンロード)の1枚目の注意事項をお読みいただき2枚目の予診票を印刷して体温を測定し、来院前にご記入を済ませて、お越しください。ご協力お願い致します。*65歳以上の方の予診票は別紙となります。 任意予防接種 予診票のダウンロード. B型肝炎ワクチン ロタウイルスワクチン(ロタテック・ロタリックス) MR(麻しん風しん)ワクチン 水痘(みずぼうそう)ワクチン おたふくワクチン A型肝炎ワクチン. インフルエンザワクチン 予診票のダウンロード 予診票は受付で配布、またはトップページのpdf(インフルエンザ予防接種の予診票)をダウンロード・印刷して、ご記入の上持参下さい。 ・卵アレルギーの方は接種できないこともありますので、事前にご相談ください。 予診票(インフルエンザ予防接種予診票ダウンロード)の1枚目の注意事項をお読みいただき2枚目の予診票を印刷して体温を測定し、来院前にご記入を済ませて、お越しください。ご協力お願い致します。*65歳以上の方の予診票は別紙となります。 ≫予診票がダウンロードできます. 12-15か月に1回 18-23か月に1回: 子宮頸がん予防ワクチン. 対象:小学6年生~中学生の女子。高校生以上は産婦人科外来に お問い合わせください。 自治体によって定期接種となる場合もあります。 任意接種 (自費) インフルエンザ予防接種予診票はこちらでダウンロードできます! ① 日本語 インフルエンザ予防接種予診票 . ダウンロードして自宅で記入して来て頂けると待ち時間が短くて済みます。 外国人のための問診票は下記でダウンロードできます! ② English ... 予防接種予診票. 浜松市で実施している定期予防接種の日本語版予診票の一部と外国語版(英語・ポルトガル語)予診票を掲載いたしました。対象の方の予防接種の際にご利用ください。複写式ではありませんので浜松市へはコピーをご提出ください。 接種に際しては、事前に体温を測ってご来院下さいますようお願いいたします。 65歳以上の方は、船橋市より送付されている「予防接種予診票」を必ずご持参下さい。 接種回数はお一人様につき1回となっておりますので、ご了承下さい。 接種の流れ: ①「高齢者インフルエンザ予防接種予診票交付申請書」にて申請してください。 窓口または公式ウェブサイトからダウンロード可; 郵送での対応可; ②送付される必要書類(予診票・接種済証)を持って、指定医療機関で接種してください。 2020年度インフルエンザ予防接種につきましては、改めてご案内させていただきます 一般の方(64歳以下)の予診票は、「事前に配布」又は、「下記よりダウンロード」頂くことも可能です。 小児インフルエンザ予防接種予診票添付書類(保護者が同伴しない場合) (pdf 127.8kb) 予防接種要注意者紹介制度 予防接種を受ける際に、注意を要すると医師に判断された方に対し、「予防接種要注意者紹介制度」があります。 栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業 予診票(予防接種の種類別) 栃木県内相互乗り入れ事業の予診票がダウンロードいただけます。 被接種者が予診票をお持ちでない場合などにご活用ください。 【高齢者】肺炎球菌予防接種、インフルエンザ予防接種について; 令和2年度高齢者肺炎球菌予防接種について 【小児・高齢者】予診票ダウンロード 【小児・高齢者】離島・県外で予防接種をご希望の方へ; 長期療養により、定期予防接種を受けられなかった ... ただし、越前町の予診票はホームページからダウンロードして使用しても構いません。 福井県広域的予防接種実施要領と各種様式 令和元年10月からの 接種料金を入力した請求書・実績報告書の様式を医療情報ネットふくいに掲載しました。 インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 ※接種ご希望の方は、太枠内のみご記入下さい。回答欄のどちらかに 印をつけて下さい ※お子様の場合は、健康状態を良く把握している保護者がご記入下さい 診察前の体温 度 分 1. 問診票/予診票は当ホームページからダウンロードできますので、ご来院前にご記入のうえお持ちいただければ受付がスムーズです。 問診表 簡易 ダウンロードはこちら 問診表 詳細 ダウンロードはこちら インフルエンザ予防接種予診票 ダウンロードはこちら 予防接種予診票を持参せずに接種を受けた場合、また接種期間外に接種を受けた場合は、自己負担となりますのでご注意ください。 接種期間. 2019年10月1日(火曜日)から2020年1月31日(金曜日)まで. 助成回数. 接種期間内に1回. 接種方法 23区内の協力医療 ... 予防接種一覧. 予防接種を受けるための 予防接種予診票 は、標準的接種期間の実施時期にお送りいたします。. 予防接種の前に、冊子「予防接種と子どもの健康」をよく読み、お子さまの体調の良い時に接種医師とよく相談して接種を受けてください。 今年度のインフルエンザ予防接種では web予診票 を導入しました。 web予診票; 一般診療で利用しているweb問診システムを利用します。 予約と同時に予診票の入力ができます。 接種 ... 予診票 のダウンロード. 予診票は、当日ホームページからダウンロードいただくか、院内にご用意しておりますのでご利用ください。 ※予診票に記入いただく体温は、予約当日にお家で測定いただいてからご来院ください、 37.5度以上の場合は接種できません。 ワクチン類の販売を行う、北里薬品産業株式会社の製品に関する資材ダウンロードページ。ワクチンを中心とする予防医学の最前線に立ち、健康で心豊かな社会創りに貢献します。 必ず診察券・母子手帳・予診票をご持参ください。 接種後の入浴はかまいませんが、激しいスポーツはお避けください。 インフルエンザ予防接種期間の10月ー12月は、土曜日午後の一般診察を休診とさせていただきます。 小学校に入学する前に受けたい予防接種. 予診票、中野区外で接種したい場合、予防接種スケジュール. 定期予 防接種. B型肝炎、DPT-IPV(ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオの4種混合)第1期、ヒブ(hib=インフルエンザ菌b型)および小児用肺炎球菌、BCG、MR(麻しん(はしか)・風しんの2種 ... (上記から予診票をダウンロードして持参していただくことも可能です) 直接来院での予防接種も可能ですが、お断りする場合もございますので可能な限りご予約のお電話をお願い致します。 なお原則木曜日は予防接種は行っておりません。